各乡镇人民政府，县政府各相关部门：

为贯彻落实十九大精神，按照国家深化医药卫生体制改革的重大决策部署，进一步完善我县新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）制度，现就做好2018年新农合工作通知如下：

一、进一步提高新农合筹资标准

按照《关于印发加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”实施方案的通知》（吉医改办联发〔2017〕2号）要求，2018 年，统一城乡居民个人缴费标准，新农合个人缴费标准提高到年每人240元。人均筹资标准、各级财政补助标准及各级财政分担比例另行通知。农村特困人员（含农村孤儿）、农村低保对象、建档立卡贫困人口由县民政局给予补贴。其中，农村特困人员（含农村孤儿）每人补贴240元，农村低保对象、建档立卡贫困人口每人补贴100元。在缴费期内，由县扶贫办将建档立卡贫困人口相关信息提供给县民政局，经县民政局对孤儿、特困人员、低保对象、建档立卡贫困人口的信息审核比对后，提供给县财政局、县卫生计生局等部门，由县财政局将所需补贴资金拨付到新农合基金专户，确保参合困难群众资助率达到100%。财政配套资金要在9月底前足额拨付到位，严禁挤占、挪用等违规使用新农合基金。

继续坚持政府组织、自愿参合原则。凡在我县常住的农村居民在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合，中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，继续实行连续缴费政策和年度内出生符合计划生育政策的新生儿随母亲享受当年新农合待遇。对于长期居住在我县农村地区的外省居民，已办理农村居住证的且没有参加其他医保的，可在居住地参合。城镇职工不得参合，参合人员不得重复参加城镇居民医保、不得重复享受待遇。各乡镇要精心组织，周密部署，确保参合率稳定在95%以上，个人参合费用收缴时间不得超过2018年2月28日。

二、进一步提升新农合保障水平

2018年，我县新农合主要以提高参合农民实际受益水平为重点，按照《关于印发加快推进城乡居民基本医疗保险制度“六统一”实施方案的通知》（吉医改办联发〔2017〕2号）确定的：“从2018年起，我省全面执行覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度”。为此，将我县新农合现行目录未收录、城镇居民基本医保现行目录已收录的药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施等项目，增补进新农合相应目录内，从而扩大参合农民可报销范围，提高实际受益水平。同时，将我县非新农合定点医疗机构但目前是城镇居民医疗保险定点医疗机构进行整合，纳入新农合定点医疗机构管理，扩大参合农民就医选择权。

为合理均衡城乡保障待遇，妥善衔接城镇居民医保与新农合间待遇差异问题，2018年继续执行2017年“统筹补偿政策”。新农合政策范围内门诊和住院费用报销比例分别稳定在50%和75%左右。严格控制目录外费用占比，缩小政策报销比和实际报销比之间的差距，年度各项补偿累加封顶线为20万元。继续推行儿童白血病、先天性心脏病、终末期肾病等42种重大疾病保障工作，提高重大疾病的保障水平。将日间手术纳入新农合支付范围。

各乡镇、各部门要将符合条件的村卫生室纳入新农合定点范围，并按规定将村卫生室门诊服务、村卫生室一般诊疗费纳入新农合补偿支付范围；支持推进医养结合和社会办医，将符合条件的养老机构内设医疗机构和社会办医疗机构按规定纳入新农合定点范围；要按照《关于加强新农合一般诊疗费和门诊诊察（查）费管理工作的通知》（吉卫联发〔2017〕90 号）要求，切实做好城市公立医院改革门诊诊察（查）费补偿支付工作；要根据《关于印发<吉林省家庭医生签约服务内容与签约服务费等有关意见（试行）>的通知》（吉卫联发〔2017〕65号）规定，合理安排资金，将由新农合基金承担的家庭医生签约服务费补偿支付工作落到实处；要按照新农合补偿方案和政策予以贯彻落实，不准更改补偿政策、改变报销流程；各乡镇和各相关部门要加强对辖区内政策执行情况的监督、指导，加大宣传工作力度，确保2018年1月1日如期启动补偿工作。

三、完善大病保险政策，助力健康扶贫

2018年，我县将根据省里确定的大病保险筹资标准，全面开展大病保险保补偿工作，对贫困人员通过降低起付线、提高报销比例等倾斜性政策，实行精准支付。加强新农合、大病保险和医疗救助的有效衔接，实施综合保障，发挥政策整体协同功能，切实提高贫困人口受益水平，减轻贫困大病患者的医疗支出负担。

四、全面推进新农合支付方式改革

2018 年，我县将按照《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）、《吉林省人民政府办公厅关于印发吉林省进一步深化基本医疗保险支付制度改 革实施方案的通知》（吉政办发〔2017〕74 号）要求，结合公立医院改革推进需要，全面推进按病种付费、按人头付费、按床日付费等复合型支付方式改革，进一步扩大支付方式改革对定点医疗机构和参合者的覆盖面。建立健全支付方式改革联系点工作机制，加强对支付方式改革的指导、评估和总结。支持区域医疗服务一体化改革，探索通过总额预付等支付政策的引导与调控，促进城市紧密型医联体、县域医共体内各级医疗机构规范服务、上下联动、分工协作、主动控费。通过完善相关配套政策措施，建立严格的考核评估和质量监督体系，防止定点医疗机构为降低成本而减少必需的医疗服务或降低服务质量。将考核从定点医疗机构延伸到个人，将医生成本控制和服务质量作为医生个人综合考核的重要内容，并与其个人收入挂钩，充分调动其控费积极性。建立新农合管理经办机构与定点医疗机构协商谈判机制。

五、推动建立分级诊疗制度

2018年，我县将利用新农合不同级别定点医疗机构报销比例的差距，发挥新农合报销补偿政策的杠杆和利益导向作用，结合医改工作，按照国家建立分级诊疗制度的政策要求，构建基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局。围绕县、乡、村医疗卫生机构功能定位和服务能力，确定各级医疗卫生机构诊疗的主要病种，明确出入院和转诊标准。对基层医疗卫生机构能够诊疗的病种，综合考虑基层医疗卫生机构平均费用等因素，制定付费标准，确定支付方式。医疗机构对确因病情原因需要上转的患者开具证明，作为办理上级医院入院手续和新农合支付的凭证。对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的，降低报销比例。畅通患者下转通道，引导慢性期、恢复期患者向下转诊。

六、加快推进新农合跨省异地就医联网结报

2018年，我县将依托省里新农合异地就医信息系统建设和补偿政策。在进一步完善省内异地就医结报，切实提高参合患者省内异地就医结报的便捷性、及时性的基础上，继续扩大新农合跨省异地就医联网定点医疗机构范围，加快推进跨省异地就医结报工作。县新农合经办机构和定点医疗机构要及时联通信息系统，加强内部管理，完善相关工作机制，协同做好跨省异地就医结报服务工作。

七、统筹推进城乡居民基本医疗保险制度整合

贯彻落实国务院《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）和中共中央办公厅、国务院办公厅转发的《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》（厅字〔2016〕36号）要求，完成城乡居民基本医疗保险制度整合，实行“六统一”政策，合理确定筹资标准和待遇水平，确保待遇公平和基金安全。加强对整合前后政策连续性和基金运行的监测分析，确保基金平稳运行和制度可持续发展。加快理顺基本医保管理体制，统一基本医疗保险经办管理。

八、切实保障新农合基金安全

切实做好城乡居民医保制度整合过程中基金运行的监测和分析，切实防范基金风险。加强组织领导，落实监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。县卫生计生、财政局要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击骗取套取新农合基金的行为，及时排查和消除基金安全隐患。健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。

县新农合经办机构要在 2018 年1 月 1 日完成省信息平台基础数据初始化工作。要及时录入参合信息，2月底前要完成参合信息的整理、确认、修订工作。参合信息一经确认，一律不得擅自更改或删除；各级新农合定点医疗机构需在 2017 年 12 月 31 日对跨年住院的参合患者进行出院操作，2018 年 1 月 1 日进行入院操作；2017 年度参合农民报销结算工作截止到 2018 年 2 月 28 日，逾期不办理者，视为自动放弃，不再补报。各乡镇政府政府及相关部门要高度重视，强化领导，按照 2018 年的工作部署与要求，认真予以贯彻落实。

附件：1.农安县新农合2018年统筹补偿方案

农安县人民政府

2017年12月2日

附件:

农安县新农合2018年统筹补偿方案

根据2018年新农合筹资标准和预计筹资额度，结合我县历年新农合运行实际情况，为科学合理使用新农合基金，提高补偿比例，扩大受益面，巩固和发展新农合制度，特制定本方案。

一、门诊补偿管理

（一）普通门诊补偿：普通门诊补偿仅限于乡、村两级定点医疗机构；普通门诊统筹累计补偿封顶线为350元（含一般诊疗费），一般诊疗费补偿可结合门诊统筹实行总额预付，超支不补。实行乡、村一体化管理（人、财、物上划乡镇卫生院管理）的村卫生所（室）或没有设置定点村卫生室的乡镇卫生院，门诊统筹封顶线内资金乡、村可共用。具体标准见表一。

表一 普通门诊补偿标准

定点医疗 机构	报销 比例	封顶线	一般诊疗费用	备注
村卫生室	50%	50（元）	5元 （补4元、自付1元）	日次补偿 封顶为15元
乡镇卫生院	60%	300（元）	10元 （补8元、自付2元）

（二）常见慢性病门诊补偿：常见慢性病门诊确诊权原则上由县及县以上公立新农合定点医疗机构确诊，但对于其中前12种疾病病种仍由具备诊断能力的乡镇卫生院确诊。补偿报销仅限于县域内县、乡两级公立新农合定点医疗机构。全省城镇化建设试点乡镇民营医院可申请报批，由农安县卫生计生局确定，报省、市卫生行政部门和省新农合管理办公室备案，并由省新农合管理办公室给予支付授权。县新农合管理中心制定慢性病管理办法，慢性病门诊补偿比例为60%，封顶线每人每年6,500元。常见慢性病病种见表二。

表二 常见慢性病病种

（三）特殊疾病门诊补偿：特殊疾病门诊仅限于省内县、区及县以上新农合公立定点医疗机构。全省城镇化建设试点乡镇民营医院可申请报批，由农安县卫生计生局确定，报省、市卫生行政部门和省新农合管理办公室备案，并由省新农合管理办公室给予支付授权参合农民患者就医，无须办理转诊手续，报销补偿比例按照同级定点医疗机构的住院补偿政策执行，年度内累加结算报销。特殊疾病病种见表三。

表三 特殊疾病病种

注①：肾功能不全透析治疗——慢性肾功能不全（终末肾病）门诊血液透析采取按次定额付费办法，省（市）级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价400元，新农合定额补助300元；县级定点医疗机构门诊血液透析，每次限价360元，新农合定额补助300元。门诊血液透析包括：碳酸液或醋酸液透析、导管、穿刺针、滤器、透析液、血透监测、肝素钠和生理盐水等（各县市区可增加项目内涵但不得减少项目）。终末肾病门诊血液透析治疗每周不超过3次，超出次数新农合不予补偿。门诊腹膜透析的透析液每袋最高限价40元，按照同级定点医疗机构的住院补偿比例，年度累加予以报销。

注②：儿童苯丙酮尿症——将0～14周岁苯丙酮尿症（PKU）（包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症）患儿纳入特殊疾病门诊统筹补偿范围。治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入新农合报销范围。按照同级定点医疗机构的住院补偿比例给予报销，年度个人累计补偿总额不超过20,000元。

二、住院补偿管理

（一）住院补偿。

2018年住院补偿政策拉开了不同层级定点医疗机构的报销比例，以实现合理调整参合农民的就诊流向，有效提升基层医疗卫生资源利用率，切实提高参合农民受益水平的目的。具体比例见表四。

表四 住院补偿比例表

（二）重大疾病病种范围。

表五 重大疾病病种

注：手术治疗含介入治疗。

其中，儿童“两病”、妇女“两癌”在省、市级定点医疗机构低比例起付段以上按70%比例报销。

（三）省、市级定点医疗机构转诊管理。

鼓励参合人员首先选择县及县级以下新农合定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，要在入院前由患者本人或其委托人持患者身份证、户口本、新农合证（卡）到县医院、县中医院办理转诊手续，两家医院应对患者参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策和流程。在省、市级定点医疗机构住院未转诊的，低比例起付段以上合理医药费用按20%给予报销。

1.国家卫计委、吉林省确定的42种重大疾病、法定传染病、肝硬化、脑瘫、精神类疾病、孕产妇、6周岁以下儿童、70周岁以上老人、恶性肿瘤放化疗以及危、急、重症患者取消转诊可直接到省、市定点医疗机构就诊并按规定比例报销。

2.参合农民在省内外出发生危、急、重症的患者可到就近的新农合定点医疗机构就诊，出院补偿时按规定补偿标准报销。

3.长期在省内非参合地务工、求学、居住的参合农民患者，首诊必须选择在居住地的县、区及县级以下新农合定点医疗机构就诊。首诊医院无法诊治的疾病，需经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构就诊，并要在入院后3个工作日内向县新农合管理中心报告备案，并将住院信息上传到省农合平台，出院后凭相关居住证明和住院相关材料到县新农合管理中心审核报销。未报告备案的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。住院信息未上传到省农合平台的不予报销。

4.根据我县医疗机构诊治能力和服务水平实行差异性报销补偿政策。县域内定点医疗机构有能力诊治的疾病病种；如无并发症及危、急、重症情况，原则上不予转诊。患者及家属要求转入省、市定点医疗机构治疗的，要办理相应的转诊手续。转出后起付线以上部分按照正常比例降低20%报销，未经转诊直接到省内省、市级医疗机构就诊的，低比例起付段以上费用按20%给予报销。

5.省内相邻地区的新农合定点医疗机构建立“定点医疗机构互认”制度，以方便参合农民就近就医。在省内县域外同级新农合定点医疗机构就诊的，本地区的按照市级补偿比例执行，本地区以外的按省级补偿比例执行。

（四）省外住院转诊备案登记管理。

1.县内居住的参合农民患者转往省外医疗机构就诊时，须由省级新农合定点医疗机构中具有“三级甲等”资质的医疗机构提出转诊意见后直接开具跨省电子转诊证明，属于国家认定的跨省异地结算的定点医疗机构，参合患者可在就诊医院直接报销。转诊后所发生的医药费用按新农合的有关规定予以报销。未转诊审批的不予报销。

2.长期外出务工、求学等在省外居住的参合农民患者，必须到当地公立医疗机构就诊（急、危、重症患者可就近就医），且首诊必须选择在居住地的县区及县级以下新农合定点医疗机构就诊，首诊医院无法诊治的疾病，须经首诊医院转诊，方可到当地上级新农合定点医疗机构（或回本省）就诊，并在入院后5个工作日内向县新农合管理中心报告备案，出院后将相关居住证明和相关材料递交县新农合管理中心，合理医药费起付线以上部分按照省级比例报销。未登记备案，不予报销。

3.境外医疗机构就诊所发生的医药费用一律不予报销。

（五）新农合大病补充保险和意外伤害补偿工作。

继续实行以省为单位新农合大病保险的统一政策，统一组织实施，提高抗风险能力，减轻大病患者就医负担。2018年的新农合意外伤害认定及报销补偿继续由中国人民财产保险股份有限公司负责。

（六）住院补偿的其他事项。

1.除无需转诊情况外，省内必须实行网上转诊，电子转诊单在入院前或入院后3个工作日内有效。参合农民住院也需在3个工作日内，提供有效参合身份证明，如3个工作日内无法提供参合身份证明者，视为非参合人员自费就诊，就诊所发生的医药费用一律不予补偿。

2.根据《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》（卫农卫发〔2010〕80号）的规定，将以治疗性康复为目的的运动疗法等医疗康复项目纳入新农合保障范围（见吉卫联发〔2016〕78号和吉卫基层发〔2016〕14号），县新农合管理中心要加强对定点医疗机构的监督检查，加大对结算报销关键环节的审核力度，对参合人员在限定支付范围内的医疗康复费用给予支付。对超过规定支付时限的患者，由省内具有康复医学诊疗资质的新农合定点医疗机构评估并认为确有必要，经县新农合管理中心审核同意后，可适当延长支付时限。医疗康复项目、中医医疗服务项目和物理治疗项目日均费用合计不得超过230元，超出费用由医疗机构承担。

此方案自2018年1月1日开始执行，由县新农合管理中心负责解释。其它没有规定的事项，按照原政策执行